Formulier donatieaanvraag bij Stichting Marline Fritzius

Aanvraag voor het jaar


Aanvrager (organisatie)
Naam
*
Adres
*
Plaats
*
Telefoon
*
Email
*
Website


Bankgegevens
Rek.nr
*
T.n.v
*
O.v.v
*

Contactpersoon
Naam
*
Functie
*
Telefoon
*
Email
*

Inhoudelijk
Kunstvorm
*
Locatie
*
Duur van een bijeenkomst
*
Dag/dagdeel
*
Aantal bijeenkomsten
(per jaar) *
Aantal deelnemers
(gemiddeld per bijeenkomst) *

Kunstenaar (docent)
Naam
*
Website/facebook

Email
*
Telefoon


Financiele begroting
Honorarium kunstenaar per bijeenkomst
(Euro) *
Honorarium kunstenaar totaal
(Euro) *
Materiaalkosten
(Euro) *
Overige kosten
(Euro) (specificeren) *
Totaalbedrag aanvraag
(Euro) *

Eigen bijdragen deelnemers [totaal]
(Euro)
Bijdragen andere subsidiegevers [totaal]
(Euro)
Overheidsbijdragen b.v. Wmo [totaal]
(Euro)

Eventuele inhoudelijk toevoeging (max 150 woorden)



* = verplicht veld